جدول شماره ۴-۲۰. پاسخ سوال ۱۱ خودگزارش دهی ۴۱
جدول شماره ۴-۲۱. پاسخ سوال ۱۲ خودگزارش دهی ۴۱
جدول شماره ۴-۲۲. پاسخ سوال ۱۳ خودگزارش دهی ۴۲
جدول شماره۴-۲۳. مقایسه میانگین وانحراف معیاردانش پرستاران ۴۲
فهرست نمودارها
عنوان صفحه
نمودار شماره۴-۱.مقایسه فشارکاف لوله های تراکئوستومی ونای گروه چهره به چهره ۳۰
نمودار شماره ۴-۲. مقایسه فشارکاف لوله های تراکئوستومی ونای گروه کارگاهی ۳۱
نمودار شماره ۴-۳. مقایسه فشارکاف های خطرناک ۳۱
نمودار شماره ۴-۴. مقایسه میزان ساکشن انجام نشده پرستار گروه چهره به چهره ۳۵
نمودار شماره ۴-۵. مقایسه میزان ساکشن انجام نشده پرستار گروه کارگاهی ۳۶
نمودار شماره۴-۶.مقایسه قبل با بعد ازآموزش دانش پرستاران ۴۳
فصل اول
فصل اول
مقدمه و
بیان مساله
بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق
پنومونی، که به التهاب پارانشیم ریه توسط عوامل میکروبی اطلاق می‌شود، شایع‌ترین عفونت تنفسی است. از انواع پنومونی می توان به پنومونیِ اکتسابی از جامعه و پنومونی اکتسابی در بیمارستان اشاره نمود. پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور ^[۱](VAP) زیر مجموعه‌ی پنومونی بیمارستانی است که ۴۸ ساعت یا بیشتر از لوله گذاری و اتصال بیمار به دستگاه ونتیلاتور ایجاد شده باشد. پنومونی، شایعترین عفونت بیمارستانی در بخش مراقبتهای ویژه است و۹۰% از موارد پنومونی اکتسابی در بخش مراقبتهای ویژه، طی تهویه‌ی مکانیکی اتفاق می افتد و شایان ذکر است که پنومونی، از علل شایع نارسائی تنفسی است]۱[.
فلور طبیعیِ راه‌های هوایی فوقانی و دستگاه گوارشِ بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه ^۲(ICU) به علل متعدد دچار تغییراتی می گردد که نتیجه‌ی آن، تشکیل کلونیِ باکتریایی در عرض ۲۴ ساعت در نواحی معده، حلق و دهانِ این بیماران با باکتری های گرم منفی است. کاهش سطح هوشیاری، فقدان رفلکس مژکی، کاهش تحرک دستگاه گوارش، تجمع ترشحات، اختلالات همودینامیکی، لوله گذاری های مکررِ نای و معده، کاهش اسید معده‌ متعاقب تجویز آنتی اسید ها، مهارکننده‌های H2 و مهارکننده‌های پمپ پروتون، از دلایل کلونیزاسیون نواحی معده، دهان وحلق این بیماران است و تقریبا در ۲۵% از بیمارانِ دچار کلونیزاسیونِ یک عفونتِ بالینی تراکئو برونشیت یا پنومونی اتفاق می افتد]۳و۲[.
VAP دومین عفونت بیمارستانی درآمریکا است ]۳[. در کشورهای توسعه یافته، آمار شیوع VAP بین ۹ تا۲۷% ذکر شده و در ایران اگرچه آمار دقیقی در دسترس نیست ولی اکثر منابع شیوع VAP را بیشتر از کشورهای توسعه یافته ذکر کرده‌اند]۵و۴[.
میزان مرگ‌ومیر VAP بین ۱۰ تا ۴۰% گزارش شده است ]۶[. مدت اقامت در ICU بیمارانی که مبتلا به VAP شده اند نسبت به بیمارانی که تهویه‌ی مکانیکی می شوند ولی به VAP مبتلا نشده اند بین ۴ تا ۱۹ روز افزایش دارد. و هزینه‌ی درمان این بیماران نسبت بیمارانی که تهویه‌ی مکانیکی می شوند ولی مبتلا بهVAP نشده اند حدود ۴۰۰۰۰ تا ۵۷۰۰۰ دلار بیشتر برآورد می‌شود ]۸و۷[.
از طرفی آزمودن شیوه های مختلف ارائه و آموزش متون علمی نوین به پرسنل بهداشتی درمانی درجهت بررسی اثر بخشی آموزش ها بر دانش و عملکرد پرسنل می‌تواند راه‌گشای ما در حل معضلات بهداشتی و درمانی در تمام بخش‌ها و به‌ خصوص کاهش مشکلات و عوارض بیمارانICU باشد.
در پژوهشی که مهرعلی و همکاران درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش داشتند از گاید لاین ۲۰۰۳ مرکز پیش‌ گیری وکنترل بیماری های امریکا ^۱(CDC) جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش ‌نامه ، یک‌ بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند]۹[.
در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش^[۲] تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک ‌بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک ‌بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌ آوری گردیده است و فشار کاف بالاتر از ۳۰ سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است. نتایج به‌دست آمده حاکی از آن بود که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبوده است]۱۰[.
واما در بحث آموزش ،آموزش فردی به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌های توضیحی یا عملی در محل‌های مختلف و در فرصت‌های متنوع قابل اجرا است. مزیت آموزش انفرادی آن است که می‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغیب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و کارگاه آموزشی، روشی برای حل مسائل و مشکلات است که در آن تعداد معدودی از افراد ( بین ۲۵ تا ۴۰ نفر) که به یک رشته یا موضوع خاص علمی، فنی و… وابستگی دارند در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند]۱۱[.

بنا بر این با توجه به عوارض جبران ناپذیر VAP که شامل افزایش مرگ‌ومیر، افزایش عوارض، افزایش مدت اقامت در بیمارستان و افزایش هزینه های بیمارستانی است]۱۲[، پیش‌گیری از آن ضروری بنظر می رسد و در این میان، پرستاران در ICU به‌ دلیل تماس مداوم با بیمار، انجام دهنده بودن اکثر پروسیجر های او وهدایت سایر افرادی که با بیمار در تماس هستند نظیر دانشجویان، بهیاران، کمک بهیاران و همراهان بیمار، مهمترین نقش را در پیش‌گیری از VAP دارند. بنا بر این، نظر به نقش مهم و کلیدی پرستاران در پیش‌گیری از VAP، سنجش میزان رعایت اصول پیش‌گیری از آن توسط پرستاران و همچنین آموزش به شیوه های مختلف و ارزیابی تاثیر این آموزش بر عملکرد آنان ضروریست، تا دست اندرکاران درمانِ جامعه بتوانند با برنامه‌ریزی‌های کوتاه مدت و بلند مدت و با آموزش به موقع و موثر پرستاران، بیمارانICU واطرافیان نگران آنها را، از این معضل رهائی بخشند. در متون داخلی وخارجی پژوهشی که تاثیر آموزش پیش‌ گیری ازVAP بر پرستاران دقیقا به دو شیوه کارگاهی و چهره به چهره مقایسه شود یافت نشد؛ بنا بر این، پژوهشِ حاضر، با هدف بررسی مقایسه ایِ آموزش راهنمایِ بالینیِ پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور به دو روشِ چهره به چهره وکارگاهی بر دانش و عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه انجام گردید.
فصل دوم
فصل دوم
چهارچوب پنداشتی و
مروری بر متون
۲-۱. پنومونی وابسته به ونتیلاتور
امروزه عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی، شایع‌ترین عارضه در بیماران بستری است. با وجود آن‌که بخش‌های مراقبت ویژه (ICU)، تنها حدود ۱۵-۵% تخت‌های بیمارستانی را به خود اختصاص می‌دهند، اما بیش از %۳۰ عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی، مربوط به این بخش‌هاست]۱۳[.
یکی از عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی، پنومونی بیمارستانی است که عبارت است از عفونت پارانشیم ریه به‌وسیله ی عوامل عفونی که در موقع ورود به بیمارستان، وجود نداشته و در دوره‌ی کمون هم نیستند و حداقل ۴۸ ساعت بعد از بستری در بیمارستان ایجاد می‌شود. پنومونی اکتسابی در بیمارستان، دومین عفونت شایع بیمارستانی بعد از عفونت مجاری ادراری است]۱۴[.
پنومونی وابسته به ونتیلاتور(VAP )، زیر مجموعه ای از پنومونی بیمارستانی است که ۴۸ ساعت یا بیشتر پس از لوله گذاری و اتصال بیمار به دستگاه تهویه‌ی مکانیکی ایجاد شده باشد.VAP عارضه ای شایع، جدی و پر هزینه در بیماران بستری به حساب می آید که در بخشهای مراقبت ویژه، رتبه اول عفونت‌های بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد. شیوع VAP از ۹ تا ۲۷ درصد متغیر و مرگ‌ومیر ناشی از آن بین ۱۰تا ۴۰درصد گزارش شده است. خطر VAPدر بیماری که تهویه‌ی مکانیکی دارد، در هر روز %۳-۱ افزایش می یابد. بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی چنان‌چه مبتلا به VAP شوند نسبت به سایر بیمارانی که آنها نیز تهویه‌ی مکانیکی دریافت می‌کنند ولی مبتلا به VAP نشده اند باید ۴تا ۱۹ روز بیشتر در ICU بمانند، ۴۰۰۰۰ تا ۵۷۰۰۰ دلار بیشتر هزینه بپردازند و میزان مرگ‌ومیر انها نیز ۱۴% بیشتر از بقیه خواهد بود]۷و۸[.
۲-۲. اتیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور
ورود میکروارگانیسم‌ها به قسمت‌های تحتانی واستریل مجاری تنفسی از علل اصلی ایجاد و توسعه‌ی VAP است]۸[.
ورود میکروارگانیسم‌ها به قسمت های تحتانی و استریل مجاری تنفسی، به طرق زیر صورت می پذیرد:
آسپیراسیون و میکروآسپیراسیونِ محتویات اوروفارنجیال و یا معده به ریه ها (عامل اصلی)
استنشاق ذرات یا آئروسلِ حاوی ارگانیسم‌های بیماری‌زا ( مانند استنشاق در موقع قطع مدار ونتیلاتور)
انتقال ارگانیسم ها بوسیله‌ی ورود تجهیزات الوده به ریه ( مانند کاتتر ساکشن)
انتشار از طریق خون یا از مکان دیگر به ریه (مانند تزریقات وریدی و پروسیجر های غیر استریل)]۱[.
۲-۳. پاتو فیزیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور
پنومونی زمانی رخ می دهد که مکانیسم پاکسازی مخاطی مژکی برونش یا سلول‌های فاگوسیت کننده‌ی ذرات استنشاقی یا آسپیره شده از بین برود. ارتشاح ارگانیسم‌ها در پارانشیم ریه نمایانگر یک پاسخ التهابی با رسوبات سلول های فاگوسیت کننده به داخل آلوئول‌ها و راه‌های هوایی و تولید اگزودایِ غنی از پروتئین است. این پاسخ التهابی باعث اختلال تهویه وکاهش ظرفیت ریه، افزایش کار تنفس و هیپوکسمی می‌گردد. پاسخ التهابی منجر به تب و لُکوسیتوز نیز می‌گردد]۱[.
اگرچه مجموعه‌ای از ارگانیسم‌های مشابه باعث ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می‌شوند ولی باکتری‌های زیر، به ترتیب از بیشتر به کمتر، عوامل ابتلا به پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور هستند: استافیلوکوک اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا، سوش‌های انتروکوک، آسینتو باکتر بامائی، کلبسیلاپنومونیه، اشرشیاکولی و استافیلو کواگولاز منفی. ولی ویروس ها، قارچ ها، وپاتوژن های بی‌هوازی، نقش زیادی ندارند ]۱[.
۲-۴. عوامل خطر ابتلاء به VAP
سن بالا، کاهش سطح هوشیاری، دریافت خون و فرآورده‌های خونی، بیماری ریوی زمینه ای، بیماری های تهدید کننده‌ی حیات (دیسترس تنفسی، تروما ،سوختگی ،شوک )،کلونیزاسیون اوروفارنجیال، افزایش طول مدت تهویه‌ی مکانیکی، وضعیت طاق‌باز، تماس با سایر بیماران و یا سایر پرستاران، آنتی بیوتیک ها، مصرف بیش از اندازه آرام بخش‌ها، فشار کم کاف اندوتراکئال (کمتراز cm/H2o 20)، انتقال موقت به خارج از ICU وتضعیف سیستم ایمنی، عوامل خطر ابتلاء به VAP هستند ]۱۵و۱[.
۲-۵. علائم پنومونی وابسته به ونتیلاتور
ارتشاح پیش‌رونده‌ی ریوی، تب، لُکوسیتوز وترشحات تراکئوبرونشیالِ چرکی
Lung filtration
Fever > 38.5 or < 35° C
WBC> 10000/mm³ or < 3000/ mm³
Purulent sputum ]8[.