برداشتن ضایعات توسط جراحی
تجویز داروهای وازواکتیو جهت حفظ APP>60 mmHg
برداشتن مایعات توسط دیورتیک
وضعیت عکس ترندلنبرگ
کلونوسکوپی با هدف کاهش فشار
مرحله سوم
انجام همودیالیز / اولترافیلتراسیون
تجویز بلوک کننده های عصبی-عضلانی
قطع تغذیه روده ای
مرحله چهارم
در صورت mmHg 25< IAP (و یا mmHg 60 < APP ) و وجود نارسایی یا اختلال عملکرد ارگانی جدید IAH/ACS بیمار به درمان طبی مقاوم می باشد. انجام لاپاراتومی با هدف کاهش فشار داخل شکمی به طور اکید توصیه می گردد.
شکل ۲-۷: الگوریتم درمان هیپرتانسیون داخل شکمی و سندرم کمپارتمان شکمی(۳۶)
درمان های غیر جراحی شامل ۵ مداخله درمانی می باشد.
-
- تخلیه محتویات داخل روده ای
-
- تخلیه محتویات خارج روده ای (درون شکم یا فضای رتروپریتوئن[۳۱])
-
- بهبود کمپلیانس دیواره شکم
-
- تعدیل تجویز مایعات (به اندازه کافی ونه خیلی زیاد)
-
- بهبود پرفیوژن بافتی
تخلیه محتویات داخل روده ای
حجم زیاد هوا در دستگاه گوارش و ایلئوس دو عارضه ای است که در بیماران بخش های مراقبت ویژه که تحت تهویه مکانیکی و دریافت ترکیبی از داروهای مختلف می باشند رخ می دهد. تجمع مایعات و گازهای داخل لوله گوارش حجم درون حفره شکم را افزایش می دهد و منجر به افزایش IAP و کاهش خونرسانی می گردد.یک مداخله ساده مثل ساکشن لوله بینی –معدی و درناژ رکتال تیوب اغلب اوقات برای درمان این مشکل وپایین آوردن IAP مؤثر است. تجویز داروهای محرک پروکینتیک[۳۲] مثل اریترومایسین[۳۳] و متوکلوپروماید[۳۴] به تخلیه مواد داخل روده ای کمک خواهد کرد. به ندرت برای کاهش فشار داخل روده ای از کلونوسکوپی کاهنده فشار[۳۵] یا حتی جراحی شکم نیز ممکن است استفاده گردد(۳۸).
تخلیه فضای خارج روده ای از توده های فضاگیر
مایع آزاد در شکم ، آبسه یا هماتوم رتروپریتوئن می تواند منجر به افزایش IAP گردد. این موارد بوسیله معاینه فیزیکی ، سنوگرافی و سی تی اسکن لگن قابل تشخیص می باشد. درناژ مایعات جمع شده از طریق پوست پرفیوژن ارگانی را بهبود می بخشد و از انجام مداخله جراحی جلوگیری می کند. مطالعات اخیر نشان داده است که درناژ مایعات باعث کاهش سطح سایتوکین های التهابی هم در فضای داخل شکمی و هم در سطح سرمی می گردد (۴۰،۳۹)
بهبود کمپلیانس دیواره شکم
وقتی دیواره شکم بیش از حد اتساع پیدا می کنددیگر افزایش فشار داخل شکمی تحمل نخواهد شد. بویژه در بیمارانیکه تحت تهویه مکانیکی می باشند و یا درد دارند. در حقیقت نوسانات IAP در طی تهویه مکانیکی می تواند یک شاخص مفید کاهش کمپلیانس دیواره شکم باشد. اگر تفاوت زیادی بین IAP در انتهای بازدم و انتهای دم وجود داشته باشد به این معنی می باشد که بیمار به سمت IAH در حال پیشرفت است .گاهی اوقات به کاربردن مداخلات بسیار ساده مثل تجویز مسکن یا آرامبخش ها در کاهش IAP مؤثر است.با توجه به تاثیر وضعیت بدن بر روی IAP ، مداخله ساده دیگر در کاهش فشار داخل شکمی قرار دادن بیمار در وضعیتی است که شکم صاف و بدون چین خوردگی باشد به طور مثال قرار دادن بیمار دروضعیت طاقباز همراه با وضعیت ترندلنبرگ بر عکس می تواند به کاهش IAP کمک کند. قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به شکم همچنین باعث افزایش IAP می گردد که در این موارد مراقبت دقیق از نظر ایسکمی روده ای باید انجام گردد. برخی از مطالعات و شواهد بالینی بیان می کند که اگر با این مداخلات همچنان IAP بیش از ۲۰ میلی متر جیوه باشد استفاده از بلوک کننده های عصبی _عضلانی می تواند مؤثر باشد (۴۰).
از دیگر روش های مشابه استفاده از بی دردی اپی دورال است. ها کابیان[۳۶] و همکارانش در مطالعه ای که بروی بیماران بعد از عمل جراحی با IAP بالای ۱۵ میلی متر جیوه که تحت بی دردی اپی دورال قرارگرفتند به این نتیجه رسیدند که یک ساعت بعد از بی دردی اپی دورال IAP از ۷/۱۵ به ۹/۵ کاهش یافت . این در حالی است که کاهش متوسط فشار شریانی در این بیماران دیده نشد(۴۱).
احیای مایعات
احیای مناسب مایعات ممکن است کار دشواری در بیماران بدحال باشد . بخصوص در حضور IAP بالا وجود IAH ممکن است تفسیر بسیاری از شاخص های همودینامیک را تحت تاثیر قرار دهد. این در حالی است که تجویز بیش از حد مایعات نیز منجر به افزایش فشار داخل شکمی و بدتر شدن نتایج درمان می گردد. پیچیدگی تداخل بین فشارهای داخل شکمی ، داخل قفسه سینه ای و داخل عروقی صحت استفاده از CVP و PCWP را در بررسی حجم مایعات بدن دچار مشکل می سازد . بررسی حجم پایان دیاستولی بوسیله اکوکاردیوگرافی [۳۷] روش دقیقتری برای بررسی حجم داخل عروقی می باشد که معمولاً در دسترس نمی باشد.IAP می تواند به عنوان پارامتری برای تصحیح استاندارد CVP و PCWP به کار برده شود. بیمارانیکه در خطر IAH قرار دارند نیازمند مراقبت دقیق تر از نظر تجویز مایعات می باشند. احیای مایعات در این بیماران باید با توجه به وضعیت پارامترهای قلبی ، اکسیژناسیون ، برون ده ادراری و اندازه گیری IAP انجام گردد.( ۴۲،۴۳)
اصلاح پرفیوژن بافتی
بدنبال احیای مطلوب مایعات ، جریان خون شکمی برقرار می گردد که این موضوع بوسیله فشار پرفیوژن شکمی قابل محاسبه است . اساس این مفهوم همانند فشار پرفیوژن مغزی است. جریان خون بافتی در ارتباط مستقیم با MAP می باشد. APP که منعکس کننده اکسیژناسیون واقعی بافتی است نسبت به اندازه گیری IAP یک معیار پیشگویی کننده دقیق تری است. بیمارانیکه به درستی در آنها احیای مایعات انجام شده است بوسیله عوامل اینوتروپیک[۳۸] وضعیت اکسیژناسیون بافتی بهتری خواهند داشت . به منظور اطمینان از اکسیژناسیون کافی بافتی APP نباید کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه باشد.(۴۴)
MAP- IAP=APP
درمان های جراحی (لاپاراتومی کاهنده فشار)
وقتی همه راه های کاهش فشار داخل شکمی منجر به شکست می شود و بیمار از IAH به سمت ACS پیشرفت می کند نیاز به یک جراحی فوری پیدا میکند. این بیماران معمولاً از مرحله پایانی ایسکمی بافتی رنج می برندکه به سمت اختلال عملکرد سلولی و در نهایت مرگ سلولی پیش می رود. مناسب ترین درمان ، جراحی فوری کاهنده فشار از طریق تکنیک های شکم باز و یا به صورت اولیه انجام فاشیاتومی[۳۹] زیر پوستی است. عدم تعجیل در انجام دکمپرسیون جراحی ACS منجر به طولانی شدن زمان و افزایش شدت ایسکمی مزانتر و نیز کاهش خونرسانی ارگان های چند گانه و نهایتاً افزایش مرگ ومیر می گردد (۳۹).
به هرحال علی رغم شیوع بالای IAH/ACS در بیماران داخلی اکثر پزشکان و پرستاران بر این باور هستند که تنها درمان IAH دکمپرسیون جراحی می باشد . در حالی که درمان غیر جراحی سنگ بنای درمان این سندرم می باشدو نقش حیاتی را در پیشگیری و درمان نارسایی ارگانی ناشی از IAH ایفا می کند. امروزه مطالعات زیادی نشان داده اند که درمان غیر جراحی نه تنها میزان بقا را بهتر می کند بلکه از پیشرفت کامل ACS نیز جلوگیری خواهد کرد و طول مدت بستری در ICU و بیمارستان را کاهش خواهد داد و از طرفی از نظر اقتصادی نیز مقرون به صرفه خواهد بود(۴۵).
اندازه گیری IAP به هر روشی که انجام گردد حفظ راحتی وآسایش بیمار در حین اندازه گیری IAP بسیار مهم و ضروری است. یکی از جنبه های راحتی وآسایش، بیماران بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه حفظ وضعیت مناسب و بی خطر آنها می باشد.از طرفی وضعیت بیمار باید به گونه ای باشد که به صحت اندازه گیری IAP و سایر پارامترهای همودینامیکی خللی وارد نکند.
مطالب ذکر شده نشان می دهد که اندازه گیری IAP می تواند در تشخیص زود هنگام IAH بسیار مفید باشد و لزوم انجام این فرایند نیاز به وضعیت ایمن و راحتی بیمار با توجه به شیوع آن دارد لذا تعیین وضعیتی از زاویه سر تخت برای اندازه گیری IAP بویژه در روش اندازه گیری مداوم جهت پیشگیری از عوارض وضعیت صفر درجه بسیار مهم می باشد از این رو این پژوهش با توجه به اهمیت مسئله مزبور انجام گردید.
مروری بر مطالعات انجام شده :
اهمیت اندازه گیری سریال IAPدر بررسی و احیای بیماران به شدت بد حال در دهه گذشته به طور فزاینده ای تشخیص داده شده است. IAP باید در بیمارانیکه عوامل خطر IAH / ACS را دارند کنترل گردد.
چتام [۴۰] و همکاران (۲۰۰۹) مطالعه ا ی کهورت آینده نگر با هدف تعیین تاثیر سه وضعیت مختلف بدن (وضعیت طاقباز یا صفر درجه ، ۱۵ درجه و ۳۰ درجه ) برروی فشار داخل مثانه که روش استاندارد شده برای اندازه گیری فشار داخل شکمی می باشد می باشد انجام دادند .
معیارهای ورود نمونه شامل بیماران ۱۸ سال و بالاتر دریافت داروی آرامبخش و اتصال به تهویه مکانیکی که حداقل یک عامل خطر IAH/ACS به شمار می رود. معیارهای خروج هر بیماری که نمی توانست تغییر در وضعیت بدن را تحمل کند مثل بیماران با ضایعات نخاعی ، هیپرتانسیون داخل جمجمه ای ، بی ثباتی همودینامیک را شامل می شد .
۱)Intra-ahdomind Prerruse
۲)Su Iutya-abdominal hypertension
۳)Abodmind Comartment sundrome
۴) Yentilatore –Associated pneumonia
۵) Supine position
۶ )chcathametal
با توجه به موارد فوق تعداد ۱۳۲ بیمار در مطالعه شرکت داده شدند . بعد از کسب اجازه از کمیته اخلاق و اخذ فرم رضایت ، بیماران در سه وضعیت طاقباز ، ۱۵ درجه و ۳۰ درجه قرار گرفتند و از خار ایلیاک به عنوان نقطه صفر اندازه گیری استفاده شد و برای کنترل تاثیر انقباض عضله دیواره شکم برروی اندازه گیری IAPبیمارانآرام میشدند به طوریکه نمرهآرامبخش و آژیتاسیون براساس معیار ریچموند (RASS )[41] در طی دوره اندازه گیری (۴-) بود .
اندازه گیری از طریق مثانه و با تزریق ۲۰ میلی لیترنرمال سالین به داخل مثانه با بهره گرفتن از کیت ابوایزر انجام شد . سه بار اندازه گیری در هر وضعیت ( صفر درجه ، ۱۵ درجه و ۳۰ درجه ) حداقل به فاصله ۴ ساعت انجام شد. اندازه گیری در انتها ی بازدم و در حالیکه انقباض فعال عضله شکم وجود نداشت و بعد از حداقل ۳۰ ثانیه برای جلوگیری از انقباض مثانه صورت گرفت. نرمال سالین تزریق شده اجازه می دهد تا مثانه برای اندازه گیری بعدی IAP به طور کامل تخلیه شود . اطلاعات فردی در نظر گرفته شده شامل : سن ، جنس ، وزن قد تشخیص زمان پذیرش یا مکانیزم آسیب و وجود عامل خطر IAP بود .متوسط سن بیماران ۱۸±۵۹ سال ، ۷۱ درصد مرد ،متوسط شاخص توده بدنی ۶±۲۷ ، به طور متوسط تشخیص بیماران ۴۳ درصد داخلی ، ۳۹ درصد جراحی ، و ۱۸ درصد تروما بود. شد .
۱)Acute physidogy and Chronic Health Evalution Score version
۲)Simlified Acute physiology Score Version
۳)Seoyuential organ failure Assessment score
شدت بیماری طی اندازه گیری در یک دوره ۲۴ ساعته بوسیله نمره نارسایی ارگانی ( SOFA) [۴۲] ( SAPS) [۴۳] ، ( APACHE II) [۴۴] تعیین شد که متوسط این معیارها به ترتیب ۶±۱۰، ۱۸± ۴۵، ۹± ۲۱ بود. برای هر وضعیت متوسط فشار شریانی (MAP)[45] و PEEP و حداکثر فشار بازدمی (PIP) [۴۶]، متوسط فشار راه هوایی(MAP )[47] و RASS ثبت اطلاعات با ضریب اطمینان %۹۵ گزارش گردید . از واریانس اندازه گیری مکرر ، آزمونt وپست هوک[۴۸] برای معنی داری بین گروه های IAP و جهت تعیین میزان خطا و حد توافق بین سه گروه وضعیت از روش بلند و آلتمن[۴۹] استفاده گردید. در این پژوهش طبق انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی میزان خطا کمتر از ۱ میلیمتر جیوه و حد توافق بین ۴- تا ۴+ بیان شده است. بین همه معیار ها با ۵ ۰/۰ >P معنی دار در نظر گرفته شد . از ۱۳۲ بیمار شرکت داده شده در این مطالعه ۳۹۲ بار اندازه گیری IAP انجام شد . در ۴ بیمار به دلیل عدم تحمل ،وضعیت سوم اندازه گیری در آنها انجام نشد .
شیوع IAH 46 درصد ، ACS 15 درصد ، متوسط فشار شریانی ۸۳ میلی متر جیوه ، حداکثر فشار بازدمی ۲۴ سانتی متر آب ، متوسط فشار راه هوایی ۱۳ سانتی متر آب و متوسط فشار مثبت انتهای بازدمی ۸ سانتی متر آب بود . متوسط RASS 8/3- تایید کننده صحت اندازه گیری IAPاست. ۸۸ درصد بیماران د ر طی اندازه گیری شکم بسته داشتند و در ۱۲درصد شکم باز شده بود . از نظر درمان هیپرتانسیون داخل شکمی ۵۶درصد نیاز به دکمپرسیون شکمی و ۴۴ درصد نیاز به شکم باز داشتند . ۲۴درصد ا ز بیماران به دلایل نارسایی چند ارگانی (۴۴درصد) ، ACS (22درصد)، خونریزی (۱۸درصد) و سپسیس (۱۵درصد) فوت کردند . سه سری اندازه گیری IAP در هر وضعیت بدن با آنالیز واریانس مقایسه شد .
مقایسه IAP در زاویه ۱۵ و۳۰ درجه در مقایسه با IAP در صفر درجه اختلاف معنی داری نشان داد. ( ۰۰۰۱/۰>P ) میزان خطا و محدوده توافق به ترتیب بین زوایای ۱۵-۰ ، ۱/۵ میلیمتر جیوه و۲/۸- تا ۵/۸ ومیزان خطا و محدوده توافق به ترتیب بین زوایای ۳۰-۰ ۳/۷ و ۲/۲- تا ۹/۶ گزارش گردید. داده ها نشان داد که وقتی فشار داخل شکمی به ۲۰ میلیمتر جیوه و بیشتر رسید، زوایای کمتر از۳۰درجه در افزایش فشار داخل شکمی موثر نیست . ( ۰۱/۰ > (P این نتیجه بیان می کند که IAP در بیماران بد حال در زوایای بین صفر و ۳۰ درجه قابل اندازه گیری می باشد .
این پژوهش بیان می کند که بالا بردن سرتخت حتی به میزان کم باعث افزایش فشار داخل شکمی نسبت به وضعیت صفر درجه می گردد. این اختلافات وضعیتی اگرچه اندک به نظر می رسد اما هم از نظر آماری و هم از نظر بالینی مهم هستند و می تواند به شکل بالقوه منجر به تغییر در درمان بالینی شوند. ثبات وضعیت بیمار از یک اندازه گیری تا اندازه گیری بعدی در صحت اندازه گیری IAP برای تصمیم گیری بالینی اهمیت دارد.
این مطالعه پیشنهاد می نماید که اندازه گیریIAP در وضعیت صفر درجه انجام شود تا هم یک استاندارد سازی در تکنیک اندازه گیری بوجود آید و هم اینکه از خطاهای اندازه گیری در زوایای ۱۵ و ۳۰ درجه پیشگیری شود. مراقبت کنندگان باید به این مساله توجه داشته باشند که در صورت بالا بردن سر تخت در فواصل اندازه گیری جهت پیشگیری از پنومونی ممکن است میزان IAP کمتر از حد واقعی نشان داده شود(۱) .
