غرور و افتخار

هراسان

پیوست ۱۰: پروتکل فراتشخیصی بارلو و همکاران (۲۰۱۱)

درمان فراتشخیصی نظری – عملی بارلو و همکاران (۲۰۱۱) شامل هشت ماژول درمانی است که جنبه­‌های کلیدی پردازش و تنظیم هیجانی تجربه­‌های هیجانی را در افراد مبتلا به اختلال­های هیجانی همزمان هدف قرار می­دهد (بارلو و همکاران، ۲۰۱۱). در زیر توصیف کوتاهی از هر یک از ماژول­‌های درمانی ارائه شده است.

ماژول ۱: افزایش انگیزه برای شرکت در درمان

این ماژول بر افزایش آمادگی و انگیزه بیماران برای تغییر رفتاری و تقویت خودکارآمدی یا باور به توانایی شخصی برای دستیابی موفقیت­آمیز به تغییر مورد نظر تاکید دارد. بیماران فرصتی به دست می­آورند تا مزایا و معایب تغییر را در مقابل روش قبلی خود بسنجند. آن‌ها همچنین اهداف درمانی را ارزیابی کرده و اهداف عینی­تری را برنامه­ ریزی می­ کنند و گام­‌های احتمالی را برای دستیابی به اهداف درمانی شناسایی می­ کنند. این اصول برای افزایش میزان مشارکت درمانی و حفظ انگیزه بیمار برای تغییر رفتاری کاربرد دارند. این ماژول بر اساس پژوهش­‌های انجام شده توسط وسترا و همکارانش در این پروتکل قرار داده شده است. این پژوهش­ نشان دهنده کارایی این تکنیک­ها در درمان اختلال­‌های اضطرابی است (وسترا، آرکوویتز و دوزوآ، ۲۰۰۹). همچنین این ماژول مبتنی بر اصول و تکنیک­‌های به کار برده شده در مصاحبه انگیزشی است (میلر و رولینگ، ۲۰۰۲). این ماژول معمولاً منطبق بر جلسه اول است. جلسه اول با هدف آشنا کردن افراد گروه با ساختار، فرایند و مدل مداخله انجام می‌شود. در این جلسه منطق مداخله (پیشگیری) فراتشخیصی ارائه می‌شود، شکایت­‌های فعلی افراد گروه با تمرکز بر تجربه­‌های هیجانی و راهبرد‌های مورد استفاده برای مدیریت هیجانی بررسی می‌شود. همچنین در این جلسه اهداف درمان، ضرورت برانگیختن هیجان به عنوان مؤلفه درمانی ضمن و بین جلسات و آموزش بازبینی هیجانی مورد توجه قرار می­گیرند.

ماژول ۲: آموزش روانشناختی و جستجوی تجربه هیجانی

محتوای اصلی این ماژول آموزش روانی در مورد ماهیت هیجان­ها، مؤلفه‌های اصلی تجربه هیجانی و مفهوم پاسخ­‌های آموخته شده است. در طول این ماژول انتظار می­رود تا بیماران با پایش و جستجوی تجربه­‌های هیجانی خود عوامل نگهدارنده (مثل، ماشه چکان­‌های معمول و یا وابستگی­‌های محیطی)، آگاهی بیشتری نسبت به الگو‌های پاسخدهی هیجانی خود کسب کنند. این ماژول معمولاً منطبق بر جلسه دوم است. جلسه دوم با هدف افزایش آگاهی غیرقضاوتی و لحظه‌ای از تجربیات هیجانی، جهت­دهی به سمت “اینجا و اکنون”، برانگیختن هیجان­‌های مثبت و منفی، اجتناب از سرکوبی هیجانی، برانگیختن هیجان­ها با بهره گرفتن از ذهن­آگاهی و تمرین القای هیجان برگزار می‌شود. علاوه بر این، در این جلسه راهبرد‌های عمومی شناخت خطا‌های شناختی و ایجاد ارزیابی­‌های جایگزین و آموزش انعطاف شناختی ارائه می‌شود.

ماژول ۳: آموزش آگاهی هیجانی و تنظیم هیجانی

ماژول آگاهی هیجانی و تنظیم هیجانی برای کمک به بیماران طراحی شده است تا نحوه واکنش و پاسخ خود را به هیجان­ها شناسایی کنند و آگاهی غیرقضاوتی و متمرکز بر حال را در تجربه هیجانی خود تمرین کنند. در این ماژول از بیماران انتظار می­رود تا مهارت‌های مشاهده عینی تجربه­‌های هیجانی خود را در هنگام وقوع و در لحظه کسب کنند و قادر به تنظیم آ­ن­ها باشند. این مهارت‌ها به آن‌ها اجازه می­دهد تا افکار، احساس­‌ها و رفتار‌هایی را که در ناراحتی آن‌ها نقش دارند بهتر بشناسند. این مهارت‌ها با تمرین ذهن­آگاهی و القای هیجانی همراه است.

ماژول ۴: ارزیابی و ارزیابی مجدد شناختی

در ماژول ۴، به یکی از سه مؤلفه ارائه شده در ماژول ۲ پرداخته می­ شود. به بیماران آموزش داده می­ شود تا نقش ارزیابی­‌های خودکار ناسازگارانه را در ایجاد تجربه­‌های هیجانی بشناسند. در این ماژول، بیماران یاد می­گیرند تا الگو‌های تفکر خود را شناسایی کنند و روش­‌های اصلاح تفکر ناسازگارانه را تمرین کنند و انعطاف­پذیری در ارزیابی­‌های خود را در موقعیت­‌های مختلف افزایش دهند. در طول این ماژول نقش ارزیابی شناختی در رشد و حفظ پاسخ­‌های هیجانی، شناسایی و بازنگری در الگو‌های تفکر با هدف ایجاد انعطاف­پذیری در تفکر، تمرکز بر دو شیوه بازنگری غلط اساسی در تفکر اضطرابی و افسردگی مورد توجه قرار می­گیرند.

ماژول ۵: اجتناب هیجانی و رفتار‌های ناشی از هیجان

این ماژول بر مؤلفه‌های رفتاری تجربه هیجانی تاکید دارد. در این بخش از درمان، درمانگر به بیمار کمک می­ کند تا الگو‌های هیجانی و رفتار‌های ناسازگارانه ناشی از هیجان را شناسایی کند. بعد از آنکه بیمار شناخت بیشتری از نحوه تأثیر این رفتارها در تداوم ناراحتی کسب کرد بر روی تغییر الگو‌های فعلی پاسخ­‌های هیجانی کار می­ کند.

ماژول ۶: آگاهی به احساس‌های بدنی و تحمل آن‌ها

این ماژول بر افزایش آگاهی نسبت به نقش احساس­‌های بدنی در تجربه هیجانی تاکید دارد. درمانگر تمرین‌‌های مواجهه­ درونزاد را با هدف برانگیختن احساس­‌های بدنی مشابه با احساس و ناراحتی بیمار اجرا می­ کند. هدف این تمرین­ها شناسایی نقش احساس­‌های بدنی در افکار و رفتارها و تأثیر متقابل آن‌ها در احساس­‌های بدنی است. در جریان مواجهه­‌های درونزاد بیمار تحمل خود را نسبت به این احساس­ها افزایش می­دهد. در طی این ماژول و ماژول قبلی به رفتار‌های متأثر از هیجان (EDBها) پرداخته می‌شود. شناسایی EDBها و ایجاد رفتار‌های ناهمخوان و مواجهه­ هیجانی، آگاهی از تأثیر اجتناب هیجانی (رفتاری، شناختی، علامت­‌های امنیت) در تداوم پاسخ­‌های هیجانی، تشخیص اثر متناقض سرکوبی و کنترل هیجان و شناخت و پیشگیری از الگو‌های اجتناب هیجانی آموزش داده می‌شود.

ماژول ۷: مواجهه­‌های هیجانی درونزاد و مبتنی بر موقعیت

این ماژول بر ماشه­چکان­‌های درونی (شامل احساس­‌های بدنی) و بیرونی هیجان تمرکز دارد و به بیماران کمک می­ کند تا تحمل خود را نسبت به هیجان‌ها افزایش دهند و یادگیری­‌های بافتاری جدیدی ایجاد کنند. تاکید مواجهه­ها بر تجربه هیجانی است که در موقعیت ایجاد می­شوند و به اشکال تصوری، در جلسه و زنده انجام می­شوند. در این ماژول، درمانگر به بیمار کمک می­ کند تا سلسله مراتب اجتناب هیجانی را طرح‌ریزی کند که شامل مجموعه ­ای از موقعیت­هاست و مواجهه­ها به صورت سلسله مراتبی در ادامه درمان اجرا می­شوند.

ماژول ۸: پیشگیری از عود

درمان دربردارنده مرور کلی مفاهیم درمانی و بحث در مورد پیشرفت درمان است. درمانگر به بیمار کمک می­ کند تا راه‌های تداوم نتایج درمانی را شناسایی کرده و مشکلات احتمالی آتی را پیش ­بینی کند. بیمار تشویق می­ شود تا از تکنیک­‌های درمانی برای بهبود پیشرفت در دستیابی به اهداف کوتاه مدت و بلند مدت استفاده کند. در طی این ماژول و ماژول قبلی مواجهه تدریجی تمرین می‌شود و تمرین­‌های مواجهه با توجه به علایم افراد گروه منطبق می‌شود. معرفی منطق برانگیختگی هیجانی، شناسایی تأثیر تجربه هیجانی در احساس جسمانی، مواجهه مکرر و نقش خوگیری، پیشگیری از اجتناب موقعیتی، ایجاد سلسله مراتب ترس و اجتناب و فراهم کردن امکان مواجهه هیجانی، مواجهه با موقعیت‌های هیجان برانگیز و شناخت پاسخ به این احساس­ها هدف جلسات پایانی است. ترکیب مهارت­‌های درمانی قبلی در مواجهه هیجانی مورد توجه خواهد بود و در نهایت پیشگیری از عود با تمرکز بر پیشگیری از اجتناب هیجانی و تحمل هیجانی در جلسه آخر مطرح می‌شود.

پیوست ۱۱: پروتکل درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی

ماژول ۱: آشنایی با اختلال­های هیجانی و درمان فراتشخیصی
اهداف ماژول اول
آشنایی مراجع با اختلال­های هیجانی
آشنایی مراجع با مدل کلی فراتشخیصی درباره اختلال­های هیجانی
دستورالعمل ماژول اول
گام اول: درمانگر بعد از آشنایی کلی با روند درمان در مرحله بعدی سعی در آشنایی مراجع با هیجان­های منفی و ناخوشایند و تأثیر مخرب آن، به زبان ساده و قابل فهم برای مراجع دارد. بعد از این که مراجع با احساس­های منفی و ناخوشایند و تأثیرات منفی آن بر زندگی خود آشنا شد، درمانگر سعی می­ کند که با بهره گرفتن از مثال­های ملموس، مراجع را با اختلال­های هیجانی و طبقه ­بندی آن آشنا کند. آخرین مرحله پایانی این گام جمع­بندی درمانگر برای معرفی اختلال­های هیجانی و آشنایی مراجع با این اختلال­ها است. درمانگر بهتر است قبل از ارائه اطلاعاتی در این باره، درباره مدل ابعادی اختلال­های هیجانی با مراجع صحبت کند. درمانگر برای توضیح مدل ابعادی می ­تواند این گونه بیان کند که مشکلات هیجانی یکی از بهترین مصداق‌های مدل ابعادی می­باشد. یعنی این اختلال شامل علائمی می­باشد که هر فردی بعضی اوقات، به درجات متفاوتی تجربه کرده است. بنابراین مدل ابعادی بیشتر بر شدت و طول مدت علائم تأکید دارد. این رویکرد برای افرادی که اولین بار است برای مشکلات روانشناختی خود به درمانگر مراجعه می­ کنند، بسیار مفید است. درمانگر بعد از آشنا کردن مراجع با رویکرد ابعادی سعی دارد که اختلال­های هیجانی را به مراجع معرفی کند.
گام دوم: درمانگر بعد از این که مراجع را با اختلال­های هیجانی و ویژگی مشترک این اختلال­ها آشنا کرد، سعی می­ کند در قالب توضیحات زیر، ابتدا مراجع را با اصول کلی درمان (اصول درمان شناختی رفتاری) آشنا کند و در ادامه دورنمایی از فرایند درمان فراتشخیصی و ساختار کلی آن به عنوان یک درمان در حیطه درمان­های شناختی رفتاری آشنا می­ کند. مشارکت فعال بین مراجع و درمانگر و انجام تکلیف­های خانگی یکی از مهم­ترین اصول درمان شناختی رفتاری است که باید قبل از شروع درمان توضیح داده شود. مراجع باید از این مطلب آگاه باشد که در طول درمان باید مشارکت فعالی داشته باشد. اگر مراجع هم در جلسه درمان و هم خارج از جلسه درمان، همکاری لازم را نداشته باشد، احتمالاً در بهبود علائم‌ او، پیشرفت قابل ملاحظه‌ای حاصل نخواهد شد. هر چند که این اطلاعات مهم هستند، ولی بهتر است با لحنی صمیمانه به مراجع توضیح داده شود، به ویژه در آغاز درمان که مراجع هنوز اطمینان زیادی به درمان ندارد. با بهره گرفتن از پرسش­های سقراطی، می­توان این اطلاعات را با شیوه‌ای دوستانه ارائه داد تا انگیزه مراجع را افزایش دهد. یک روش دیگر برای توضیح دادن منطق تکالیف بین جلسه‌ای این است که از تکالیف بین جلسه‌ای به عنوان «تجویزهای رفتاری» یاد کنیم. به این معنی که وقتی بیمار به دلیل کسالت به پزشک مراجعه می­ کند، یک سری دارو برای او تجویز می­ شود. درمانگر نیز تکالیف هفتگی را برای بهبود او تجویز می­ کند. البته درمانگر نیز باید به گونه‌ای رفتار کند که مراجع از انجام دادن تکالیف احساس ترس و اضطراب نکند. بنابراین تا زمانی که مراجع به اهمیت و منطق این تکالیف پی­نبرد، درمانگر نباید از او انتظار انجام تکالیف داشته باشد. درمانگر باید این اطمینان را به مراجع بدهد که هیچ تکلیفی به او داده نمی­ شود، مگر این که او به اهمیت، چگونگی و توانایی اجرای آن با درمانگر به تفاهم رسیده باشد. بنابراین باید قبل از واگذاری تکلیف به مراجع از او سؤال شود که با این تمرین موافق هستید، آیا فکر می‌کنید این تمرین برای شما مفید باشد؟ فکر می­کنید قادر به انجام آن هستید؟ آیا فکر می­کنید این تکلیف خسته کننده است؟ با وجود این که تکالیف چندان اضطراب­برانگیز نیستند، آیا فکر می­کنید خسته کننده و توان کاه­ باشند؟ اگر تکالیف واضح و شفاف باشد و از طریق سؤال‌های فوق ابهامات مراجع را رفع کند، مراجع انگیزه­ بیشتری برای انجام آن دارد. اگرچه بحث درباره اصول اولیه درمان شناختی رفتاری ممکن است وقت گیر باشد، ولی سودهای زیادی دارد. اولاً، درمانگر مطمئن می‌شود توقعات غیر واقعی‌ مراجع درباره درمان اصلاح شده است. دوماً، با مطرح کردن دلایلی برای اهمیت این اصول و سهیم بودن نقش وی در موفقیت درمان، انگیزه مراجع افزایش می‌یابد و از طرف دیگر چون مراجع باید مشخص کند درمان شناختی رفتاری برای او مناسب است یا نه، آگاهی از این اصول، برای تصمیم‌گیری او لازم است.
تکلیف خانگی ماژول اول
تکمیل مقیاس­های پایش پیشرفت کلی
مراجع باید مقیاس آسیب و شدت عمومی اضطراب (OASIS) و مقیاس آسیب و شدت عمومی افسردگی (ODSIS) را تکمیل کند و نمره کلی این مقیاس­ها را بر روی نمودار ارزیابی پیشرفت هفتگی ترسیم کند و جلسه بعدی همراه خود به نزد درمانگر بیاورد. این تکلیف به مراجع کمک می­ کند تا او در جریان پیشرفت درمان قرار گیرد.
مطالعه فرم مشکلات هیجانی و طبقه ­بندی آن
مراجع در این فرم به اطلاعات دقیق­تری درباره انواع اختلال­های اضطرابی و افسردگی دسترسی خواهد داشت و باید در طول هفته اول درمان آن را به دقت مطالعه کند و اگر سؤالی در این زمینه دارد آن را یادداشت کند و در ابتدای جلسه بعدی آن را مطرح کند.
تکمیل کاربرگ شماره یک
در این کاربرگ مراجع باید به سه سؤال درباره علایم و رفتارها، احساس­های تجربه شده و تأثیرات آن بر زندگی روزمره و عملکردش توضیحاتی را یادداشت کند و در ابتدای جلسه بعد ارائه کند.

ماژول ۲: خود آگاهی هیجانی و ذهن آگاهی هیجانی

اهداف ماژول دوم:
بررسی تکالیف خانگی هفته گذشته
پل زدن به مطالب هفته گذشته و آشنایی با هیجان
آموزش مهارت خودآگاهی هیجانی
آموزش مهارت ذهن­آگاهی هیجانی