تعریف نظری: عاطفه منفی بعد عمومی از ناراحتی ذهنی و درگیری در امور ناخوشایند است که متشکل از انواع حالت­‌های خلقی ناخوشایند مثل خشم، تحقیر، نفرت، گناه و ترس می­ شود. عاطفه منفی پایین با آرامش و ملایمت مرتبط است (واتسون و همکاران، ۱۹۸۸).
تعریف عملی: در این پژوهش، منظور از عاطفه منفی نمره­ای است که آزمودنی در زیر مقیاس عاطفه منفی مقیاس­ عاطفه مثبت و منفی (PANAS؛ کلارک و همکاران، ۱۹۸۸) دریافت می­ کند.
نگرانی
تعریف نظری: نگرانی زنجیره­ای از افکار فاجعه­آمیز، تعمیم­یافته، افراطی و غیر قابل کنترل است که عمدتاً کلامی بوده و برای جلوگیری از تصویر­سازی ذهنی اتفاقات ناگوار آینده به کار گرفته می­ شود و می ­تواند به عنوان یک راهبرد مقابله­ی شخصی عمل ­کند (سادوک، سادوک و رویز، ۲۰۱۴).

تعریف عملی: نگرانی در این پژوهش، منظور از شدت نگرانی نمره­ای است که آزمودنی در پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا^[۸۹] (PSWQ؛ میر^[۹۰]، مایلر^[۹۱]، متزگر^[۹۲] و بورکووک^[۹۳]،۱۹۹۰) به دست می ­آورد.
وسواس­ها و اجبارها
تعریف نظری: وسواس‌ها شامل افکار، تصاویر و تکانه‌های مزاحمی هستند که بر خلاف میل و اراده فرد تجربه می‌شوند و فرد آن‌ها را مزاحم و ناهمخوان با خود تجربه می‌کند. اجبارها شامل رفتارهای تکرار شونده‌ی آشکار یا پنهانی هستند که در پاسخ به وسواس‌ها انجام می‌شوند. فرد با این نیت به اجبارها متوسل می‌شود که ناراحتی و پریشانی حاصل از وسواس‌ها را کاهش دهد یا بتواند مانع از وقایع ترس برانگیز شود (انجمن روانپزشکی امریکا، ۲۰۱۳).
تعریف عملی: در این پژوهش، منظور از وسواس­ها و اجبارها نمره­ای است که آزمودنی در مقیاس وسواسی-اجباری یل براون^[۹۴] (Y-BOCS؛ گودمن^[۹۵] و همکاران، ۱۹۸۹) دریافت می­ کند.
اضطراب اجتماعی
تعریف نظری: اضطراب اجتماعی ترس مشخص و مستمر نسبت به شرمنده شدن یا مورد ارزیابی منفی قرار گرفتن در موقعیت­های اجتماعی یا در زمان انجام فعالیتی در حضور دیگران است (انجمن روانپزشکی امریکا، ۲۰۱۳).
تعریف عملی: در این پژوهش، منظور از اضطراب اجتماعی نمره­ای است که آزمودنی در مقیاس اضطراب تعامل اجتماعی^[۹۶] (SIAS؛ هیمبرگ^[۹۷] و همکاران، ۱۹۹۲) به دست می ­آورد.

فصل دوم:

مروری بر پیشینه­ های نظری و عملی پژوهش

اضطراب و افسردگی: مشکلات جدی سلامت روان

سازمان جهانی بهداشت تخمین زده است که اختلالات افسردگی و اضطرابی در رأس فهرست بیماری‌های روانی قرار گرفته است و حدود ۲۵ درصد مراجعین به مراکز بهداشتی در جهان را به خود اختصاص داده است (لمبرت، ۲۰۰۶). نتایج پژوهش­های همه­گیرشناسی اختلال­های روانشناختی نشان می­دهد که اختلال‌های اضطرابی و افسردگی شایع‌ترین اختلال‌های روانشناختی هستند و شیوع طول عمر اختلال­‌های اضطرابی تا ۲۹ درصد و اختلال­‌های افسردگی ۲۱ درصد گزارش شده است (کسلر و همکاران، ۲۰۰۵). همبودی بین این دو اختلال بین ۴۰ تا ۸۰ درصد گزارش شده است و همبودی بالایی با سایر اختلال­ها از جمله سوء مصرف مواد دارند. همچنین، علاوه بر مزمن بودن، عود مکرر و بازگشت این اختلال‌ها، درصد بهبودی بدون درمان برای این اختلال‌ها پایین است، به طوری که بین ۷۴ تا ۸۸ درصد طی ۹ سال پیگیری همچنان علائم اختلال را داشته‌اند. (کسلر و همکاران، ۲۰۰۵).
طبق تحقیق پارکر^[۹۸] و همکارانش (۲۰۰۱، به نقل از لمبرت، ۲۰۰۶) در حدود ۱۲۱ میلیون نفر در جهان مبتلا به افسردگی هستند. بر حسب این که افسردگی به چه نحوی تعریف و سنجیده شود، نرخ شیوع طول عمر اختلال افسردگی اساسی در مردان از ۶/۲ تا ۷/۱۲ درصد و در زنان ۷ تا ۲۱ درصد است. شیوع سالانه اختلال­‌های اضطرابی نیز در حدود ۱۷ درصد گزارش شده است. انواع خفیف­تر این اختلال­ها که ملاک­های راهنمای تشخیصی و آماری اختلال­‌های روانی (DSM) را برآورده نمی­سازند، بسیار رایج­تر از اختلال افسردگی اساسی یا اختلال­‌های اضطرابی می­باشند (کلارک، بک و آلفورد^[۹۹]، ۱۹۹۹). بر اساس تحقیقات کرام^[۱۰۰]، کوپر-پاتریک^[۱۰۱] و فورد^[۱۰۲] (۱۹۹۴) وجود تنها چند علامت از علائم افسردگی که ملاک­های اختلال افسردگی اساسی را برآورده نسازند به کاهش قابل توجهی در عملکرد اجتماعی و جسمی منتهی می­گردد. وضعیت مشابهی در مورد اختلال­‌های اضطرابی حاکم است (ازپلتا و همکاران، ۲۰۰۱).
اختلال­‌های اضطرابی و افسردگی علاوه بر هزینه­‌های مستقیمی (استفاده از خدمات تخصصی و غیر تخصصی) که بر سیستم بهداشتی و مراقبتی جامعه تحمیل می­ کنند، هزینه­ های غیر مستقیمی (افت عملکرد) نیز دارد که در مقایسه با سایر اختلال­های روانشناختی بیشترین میزان را به خود اختصاص می­دهد (گرینبرگ و همکاران، ۱۹۹۹، لمبرت، ۲۰۰۶). علاوه بر این، نتایج برخی از پژوهش­ها نیز نشان می­دهد که افراد مبتلا به اختلال­های اضطرابی و افسردگی، آمار بیکاری بالا، درآمد سالانه پایین، نرخ بالای طلاق و کیفیت زندگی پایینی دارند (بارلو، ۲۰۰۲). اختلال‌های اضطرابی و افسردگی علاوه بر همبودی همزمان و متوالی که با هم دارند، با اختلال‌های خواب، وابستگی به الکل و مواد، خوردن و برخی اختلال­های شخصیتی و غیره نیز رابطه‌ی تنگاتنگی دارند. این در حالی است که فقط ۲۰ درصد این افراد طی ۱۲ ماه و ۴۰ درصد آن‌ها در طول عمر برای دریافت خدمات درمانی مراجعه می‌کنند (بارلو، ۲۰۰۲).
نتایج پژوهش­های همه­گیرشناسی اختلال­های روانشناختی در ایران نیز نشان می­دهد که اختلال­های اضطرابی و افسردگی نسبت به سایر اختلال­های روانشناختی بیشترین شیوع را دارد. نتایج برخی از این پژوهش­ها در جدول ۱-۱ فصل اول آمده است. نتایج پژوهش کیومرث­فرد و احسان­منش (۱۳۸۲) مبنی بر فراوانی بیماران ارجاعی در یک بیمارستان عمومی از ابتدای سال ۱۳۷۹ تا ابتدای سال ۱۳۸۲، نشان می­دهد که پزشکان متخصص، بیشترین درصد بیماران ارجاع شده را به منظور ارزیابی روانشناختی (۱۳ درصد) ارجاع داده­اند و در بررسی وضعیت روانی بیماران ارجاع داده شده، نیز مشخص شد که بیشترین درصد مربوط به اختلال­های خلقی و اضطرابی (۲۴ درصد) بود.
اما بیشترین معضلی که متخصصین بهداشت و روان و یا حتی جوامع مختلف با آن درگیر هستند، شیوع بالای همبودی اختلال­های اضطرابی و افسردگی است. به عبارت دیگر، به ندرت افرادی را در سیستم­های مراقبتی اولیه و یا مراکز خدمات روانشناختی و روانپزشکی می­توان یافت که فقط به یک اختلال در حوزه اختلال­های اضطرابی و افسردگی مبتلا هستند. اگرچه این وضعیت همبودی اختلال­های مذکور، تاریخچه­ کهن و طولانی دارد ولی در طول دو دهه اخیر به عنوان یک چالش اساسی پیش پای متولیان بهداشت روان مطرح شده است و تلاش برای شناسایی دقیق این الگو و مداخلات روانشناختی مؤثر، کارا و مقرون به­صرفه بیش از پیش نمایان شده است. در ادامه به میزان شیوع­ همبودی اختلال­های اضطرابی و افسردگی و چالش­های درمانی این وضعیت اشاره خواهد شد تا تصویر شفاف­تری از این معضل حاصل گردد.

شیوع­شناسی همبودی اختلال­های اضطرابی و افسردگی

نتایج برخی از پژوهش­ها نشان می­دهد که ۳۵ تا ۴۲ درصد بیماران سرپایی با تشخیص اختلال افسردگی اساسی و ۲۹ تا ۴۷ درصد افراد با تشخیص افسرده­خویی، ملاک­های تشخیص یک اختلال اضطرابی را به عنوان تشخیص دوم را دارند. یافته­های مشابهی در مورد بیمارانی که تشخیص اولیه آن­ها اضطراب است وجود دارد. به این ترتیب که ۳۷ درصد بیماران دچار اختلال هراس و ۵۱ درصد مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر، ملاک­های تشخیصی یک اختلال افسردگی همبود را دارند (کلارک و همکاران، ۱۹۹۴). مطالعات دیگری به بررسی همبودی این دو اختلال در طول عمر پرداخته­اند. کسلر و همکاران (۱۹۹۴) در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که نرخ اختلالات اضطرابی در بیمارانی که تشخیص اختلال خلقی دریافت نمودند ۴۳ درصد و در بیمارانی که تشخیص اختلالات اضطرابی را دریافت کرده ­اند، همبودی افسردگی ۲۵ درصد است. متوسط همبودی اختلال افسردگی اساسی و انواع اختلالات اضطرابی بالاتر از ۵۰ درصد است (منیکا و همکاران، ۱۹۹۸؛ براون، کمپل، لهمن، گریشم و منسیل، ۲۰۰۱). براون و بارلو (۲۰۰۲) چنین گزارش کرده ­اند که ۵۵ درصد بیماران مبتلا به اختلال افسردگی، ملاک­های حضور یک اختلال خلقی یا اضطرابی دیگر را دارند. زمانی که ابتلای عمر اختلال دوم مد نظر باشد، این میزان تا ۷۶ درصد می­رسد.
در یک پژوهش طولی و جامع همبودی، انگست و همکاران (۱۹۹۰)، هم­ابتلایی معناداری بین سطوح مختلف اختلال­های اضطرابی با افسردگی در یک نمونه ۵۹۱ نفری با پیگیری ۱۵ سال پیدا کردند که نتایج آن به طور خلاصه در جدول ۱-۲ ارائه شده است.
جدول ۱-۲٫ میزان شیوع همبودی طول عمر اضطراب و افسردگی در جمعیت عمومی (انگست و همکاران، ۱۹۹۰)