هینیتکا و همکاران(۲۰۰۹)

نوجوانان عادی

۱۳-۱۸ سال

۸۰

مصاحبه تشخیصی ساختار یافته

۲۱%

۶۳%

۳۷%

۵%

۱۵%

۱۰%

۲%(شامل روان پریش و باتشخیص NOS)

خود جرحی در نسخه جدید DSM
گروهی از محققین که مسئول تنظیم ملاکهای تشخیصی نسخه پنجم DSM بودند چالشها و کاستی های تشخیصی خودجرحی را در نسخه های قبلی تشخیصی شامل موارد زیر میدانند : الف: به رغم آنکه در نسخه قبلی DSM خودجرحی صرفاً یکی از نشانه های اختلال شخصیت مرزی درنظر گرفته شده است؛ اما همه افرادی که سابقه خودجرحی دارند ملاک های اختلال شخصیت مرزی را ندارند؛ ب: اشتباه گرفته شدن خودجرحی با اقدام خودکشی ج:ماهیت مزمن رفتارهای خودجرحی ج:وجود نشانه خودجرحی در سایر طبقات تشخیصی (شافر،جیکوبسون،۲۰۰۹). بر همین اساس این گروه ملاکهای زیر برای تشخیص نشانگان خودجرحی بدون خودکشی پیشنهاد داده اند:

ملاک الف)در یک سال گذشته حداقل پنج روز یا بیشتر را به صورت عمدی و توسط خودش به بخشهای سطحی بدنش آسیب زده است به شکلی که احتمالاً موجب درد،خونریزی یا کوفتگی شده باشد(مثل بریدن،سوزاندن،زخمی کردن،کوبیدن،ساییدن شدید)،این عمل نباید متاثر از فرهنگ باشد(مثل سوراخ کردن بدن،خالکوبی و… .) ولی با این انتظار انجام میشود که به میزان کم تا متوسط آسیب جسمی ایجاد کند. عدم وجود نیت خودکشی را یا بیمار مستقیماً بیان می کند یا می توان از طریق به کاربردن روش هایی که بنابه تجربه و آشنایی نمی توانند موجب مردن شوند استنباط کرد. این رفتار مانند رفتارهایی چون کندن زخم یا ناخن جویدن بی اهمیت و متداول نیست.
ملاک ب. این آسیب عمدی حداقل با دو مورد از موارد زیر همراه است:
ب۱.احساسات یا افکار منفی مانند احساس افسردگی،اضطراب،تنش،خشم،آشفتگی فراگیر یا خودانتقادی که بلافاصله قبل از عمل خودجرحی به وجودمی آیند.
ب۲.پیش از انجام این عمل فرد در یک دوره زمانی درگیر مشغولیت ذهنی شدید وغیر قابل مقاومت درباره این عمل می شود. این دوره میتواند یک دوره کوتاه یا چندین ساعت طول بکشد.
ب۳.تکانه انجام خودجرحی به صورت مکرر وجود دارد، به رغم این که ممکن است به عمل تبدیل نشود.
ب۴.اجرای این عمل برای رسیدن به هدف مشخصی است؛ که ممکن است رهایی از یک حالت احساسی/شناختی منفی یا یک مشکل بین فردی یا القاو ایجاد یک حالت هیجانی مثبت باشد. بیمار انتظار دارد این اهداف درحین انجام خودجرحی یا بلافاصله پس از خودجرحی محقق شوند.
ملاک ج.وقوع این رفتار منحصر به دورهای روان پریشی،دلیریوم یا مسمومیت نیست. در افراد مبتلا به یک اختلال تحولی این رفتار بخشی از الگوی رفتارهای کلیشه ای تکرارشونده نمی باشد. نمیتوان این رفتار را براساس نوع دیگری از اختلال روانی یا جسمی(یعنی اختلال روانپریشی،اختلال فراگیر تحولی،عقب ماندگی ذهنی،سندروم لش –نیهان) تبیین کرد.
د.اختلال خودجرحی بدون خودکشی نامشخص(NOS)، نوع ۱،زیرآستانه ای:بیمار همه ملاک های اختلال خودجرحی را دارد اما تعداد دفعات خودجرحی کمتر از پنج بار در دوازده ماه گذشته است. افراد دیگری که به رغم فراوانی کم این رفتار به صورت مکرر درباره انجام این عمل فکر می کنند نیز می توانند جزو این طبقه قرار بگیرند.
ه. اختلال خودجرحی بدون خودکشی نامشخص(NOS)،نوع ۲،نیت نامشخص
این بیماران ملاک های خودجرحی رادارند اما تاکید دارند که علاوه بر افکار و اهدافی که در قالب ملاک ب۴ بیان شده قصد اقدام خودکشی را هم دارند (انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۹).
در مطالعه ای بر اساس این ملاک ها سه گروه از افراد با تشخیص های اختلال خودجرحی بدون خودکشی، افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و افرادی که تشخیصی غیر از این دو تشخیص داشتند با هم مقایسه شدند که نتایج مقایسه سه گروه نشان داد سطح آسیب دیدگی روانی بیماران با اختلال شخصیت مرزی مشابه گروه با اختلال خود جرحی بدون خودکشی است. نتایج این مطالعه نشان داد نشانه های افسردگی، اضطراب و احتمال خودکشی در افراد با تشخیص اختلال خودجرحی بدون خودکشی بیشتر از بیماران با تشخیص اختلال شخصیت مرزی است اما فراوانی تجربه آزار جنسی در افراد با تشخیص اختلال شخصیت مرزی بیشتر است (سلبی،بندر،گوردن،ناک،جوینر۲۰۱۲).نتایج این مطالعه اولین شواهد تجربی را برای حمایت از این طبقه تشخیصی جدید در DSM فراهم کرد.
طبقه بندی خودآسیب رسانی در مطالعات بررسی شده اغلب به صورت نظری و بدون ملاک قرار دادن نظریه خاصی بوده است و این ضعف وجود نظریه برای طبقه بندی خودآسیب رسانی نیازمند پژوهش های بیشتری است. اگر چه محققین مختلف رویکرد ابعادی را در طبقه بندی خودآسیب رسانی می پذیرند اما کمتر این ابعاد مشترک شناسایی شده است، چه اینکه در اغلب پژوهش ها طبقه بندی خودجرحی به صورت مقوله ای انجام شده است. بنتلی،ناک و بارلو ( ۲۰۱۴) پیشنهاد کرده اند که برای تحقق طبقه بندی ابعادی بهتر است خودجرحی در پیوستار و بعد خودآسیب رسانی قرار بگیرد. پیوستاری که یک سر آن رفتارهای خودآسیب رسانی غیرمستقیم مانند سیگار کشیدن و اختلال خورد و خوراک قرار دارند و در سر دیگر آن خودآسیب رسانی های مستقیم مانند خودجرحی. برخی از یافته های مقدماتی نیز از این فرضیه حمایت کرده اند که مکانیسم های مشترکی در رفتارهای خودآسیب رسانی مستقیم و غیرمستقیم نقش دارند و بر این اساس می توان براساس آن مکانیسم های مشترک نیز به صورت ابعادی انواع خودآسیب رسانی را طبقه بندی کرد.
خودآسیب رسانی در نوجوانان گروه های خاص
پژوهش ها نشان داده اند که نوجوانان خود آسیب رسان گروه همگنی نیستند و زیر گونه های مختلفی در بین آنها قابل شناسایی است. در مطالعه ای بر روی نوجوانان با سابقه خودجرحی انجام تحلیل خوشه ای سه زیرگونه دارای مشکلات شدید روانی، تکانشور و گروه بهنجار شناسایی شدند (استانفورد و جونز،۲۰۰۹). زیمرمن نوجوان با رفتار های خودکشی و آسیب به خود را به ۳ دسته تقسیم بندی کرده است:۱- نوجوانانی که به دلیل حادثه اخیری در زندگی شان، این رفتار را انجام می دهند ۲- نوجوانانی که دچار مشکلات مزمن در کارکرد های ایگو هستند و دارای رگه های شخصیت مرزی، سابقه طولانی مشکلات تنظیم هیجانی و مشکلات در مدرسه هستند و ۳- نوجوانان مبتلا به اختلال افسردگی (زیمرمن، ۱۹۹۹، به نقل از استانفورد و جونز،۲۰۰۹). در گروه های نوجوانان بزهکار، نوجوانان با سابقه آزاردیدگی دوران کودکی و نوجوانانی که برای مداوای نشانه های روانی در موقعیت های بستری و سرپایی حضور می یابند سه گروهی هستند که فراوانی خودجرحی در آنها بیشتر از نوجوانان جمعیت عادی است.
خود آسیب رسانی نوعی عمل خشن است و به همین خاطر شیوع انواع خود آسیب رسانی مستقیم و غیر مستقیم در نوجوانان بزهکار بیشتر از نوجوانان عادی است. شیوع خودجرحی در نوجوانان بزهکار کانونهای اصلاح و توانبخشی آمریکا ۳۰ تا ۴۰ درصد گزارش شده است (پن،اسپوسیتو،اسکیفر،فریتز،اسپریتو،۲۰۰۳). عوامل خطر و انگیزههای خودآسیب رسانی در نوجوانان بزهکار با نوجوانان جمعیت عادی که این رفتار را نشان میدهند متفاوت است. در پژوهشی کیفی بر روی نوجوانان ساکن در یک مرکز بهداشت روانی نوجوانان بزهکار یکی از انگیزههای خاص خودجرحی دستیابی به جایگاه اجتماعی بالاتر در گروه همسالان بود و کسانی که با این انگیزه و به صورت پنهان این رفتار را انجام می دادند به عنوان خودآسیب رسان های اصیل یا واقعی معروف میشدند(کروچ و رایت،۲۰۰۴). همچنین نوجوانانی که در محله های پرجرم شهر زندگی میکنند به علت همانند سازی با خرده فرهنگ های زورگویی و قلدری به احتمال بیشتری درگیر رفتارهای خودجرحی میشوند(یانگ،سویتن و همکاران،۲۰۰۶). یافته ها درباره انگیزه های خودجرحی در نوجوانان بزهکار ناهمگون است. برخی از پژوهش ها انگیزه این رفتار را با هدف تاثیرگذاری اجتماعی و نوعی روش دستکاری قلمداد کرده اند، در حالیکه در مطالعات دیگر (نولز، تونزنت، اندرسون،۲۰۱۱) انگیزه اصلی خودجرحی انگیزه های روان شناختی مانند تنظیم هیجانی و تخلیه هیجانی گزارش شده است. در جمعیت عادی نوجوانان سوء مصرف مواد و تکانشوری احتمال خودجرحی را پیش بینی می کند اما در نوجوانان بزهکار این عوامل نقشی به عنوان عامل خطر خودجرحی ندارند (نولز،تونزنت و اندرسون،۲۰۱۱).
نوجوانانی که سابقه آزار و اذیت و بدرفتاری دردوران کودکی دارند بیشتر از سایر نوجوانان در معرض انجام رفتارهای خود جرحی هستند. نتایج مطالعات پیشین به صورت قوی از نقش تجارب بدرفتاری و آزار دوران کودکی به عنوان یک عامل خطر دور در تحول خودجرحی حمایت می کنند (گراتز،۲۰۰۳؛ کلونسکی،۲۰۰۸). شیوع خودجرحی در نوجوانان با سابقه تجارب ناگوار دوره کودکی مانند غفلت، جدا از قربانی آزار جنسی و جسمی شدن ۶۰% است(کائس و همکاران،۲۰۱۳). در مطالعهای در آمریکا بر روی نمونهای از نوجوانان با و بدون سابقه بدرفتاری دوران کودکی شیوع انواع رفتارهای مرتبط با خودجرحی در گروه با بدرفتاری دوران کودکی ۶۸% گزارش شده است(ویریچ، ناک، ۲۰۰۸). مدلهای علت شناسی با رویکرد تحولی نیز تجارب ناگوار،ضربه های روانی دوران کودکی و محیط خانوادگی بی اعتبار ساز را عامل زمینه ساز این رفتار در نوجوانی میدانند(یتز،۲۰۰۳).
مدل های علت شناسی
مدل های زیادی برای تبیین شروع و تداوم خودجرحی ارائه شده است. سویموتو (۱۹۹۸) براساس مرور نظری ادبیات پژوهشی شش مدل علت شناسی برای خودجرحی شناسایی کرده است: (الف) مدل محیطی: براساس این مدل علت انجام رفتارهای خودجرحی برقراری تداعی بین تجربه درد و تحت مراقبت و محبت قرار گرفتن است و محیط تقویت کننده استفاده از خودجرحی است.(ب) مدل سایق: علت خودجرحی براساس این مدل کسب کنترل بر روی تکانه مرگ و کشتن خود است. (ج) مدل جنسی: علت خودجرحی در این مدل تحقق امیال جنسی و هم زمان تنبیه کردن خود به دلیل داشتن امیال جنسی است (د) مدل تنظیم عاطفه: براساس این مدل هدف خودجرحی کنترل کردن هیجان های ناخوشایند است (ه) مدل تجزیه ای: علت خودجرحی براساس این مدل پایان بخشیدن به احساسات تجزیه ای است (و) مدل تنظیم مرزها: خودجرحی در این مدل با هدف تنظیم مرز و فاصله بین خود و دیگران و حفظ حس از خود در هنگام دوری از دیگران انجام می شود. در این بخش به برخی از این مدل ها و مدل های دیگری که برای تبیین علت خودجرحی ارائه شده اند پرداخته شده است.
الف)مدل تحولی خودجرحی
تجارب دوران کودکی نقش قابلتوجهی در تحول شخصیت و سلامت روانی انسان دارند. تجارب منفی دوران کودکی مانند ضربه های روانی، آزار جسمی،آزار جنسی، بیتوجهی و بی اعتبارسازی هیجانی یکی از عوامل خطر خودآسیب رسانی است (گراتز،۲۰۰۳).
ارتباط بین بدرفتاری در دوره کودکی و رفتارهای خود آسیب رسانی در قالب سه مسیر تحولی قابل تبیین است(ناک،۲۰۰۷): مسیر اول (مسیربازنمایی): افراد به دلیل درونی کردن تجارب آزار رسان دوره کودکی به بازنمایی ناکارآمد از خود، بدذات بودن دیگران و خطر آفرین بودن رابطه با دیگران معتقد میشوند. به عبارتی تجارب دوره کودکی زمینه آسیب پذیری برای رفتارهای خودآسیب رسانی را در نوجوانان به وجود می آورد. مسیر دوم(مسیر تنظیمی): به دلیل آسیب پذیری های محیطی، قابلیت‌های نوجوان برای تنظیم و پردازش نمادین،یکپارچه و عمیق هیجان ها و عواطف مختل میشود که این وضعیت زمینه را برای به کارگیری رفتارهای بیرونی مانند خودآسیب رسانی برای تنظیم هیجان ها به وجود می آورد. مسیر سوم(مسیر واکنشی): تجارب آزار و اذیت دردوره کودکی روی سیستم عصبی و سیستم تنظیم هورمونی تاثیراتی را میگذارد که در آینده در دوره نوجوانی زمینه را برای انجام رفتارهای خودآسیب رسانی به وجود می آورد (ناک،۲۰۰۷). برای مثال در ارتباط با مسیر سوم برخی یافتهها بالاتر بودن آستانه درد در نوجوانانی را که خودآسیب رسانی می کنند ناشی از تاثیر آزارهای دوران کودکی بر مسیرهای عصبی ادراک درد می دانند(هولی و جرمین،۲۰۱۱).
مدل های آسیب شناسی تحولی نگاهی جامع تر به فرایند تحول دارند و به دنبال شناسایی مسیرهایی تحولی هستند که زمینه ساز شکلگیری یک نوع آسیب روانی میباشند (ولف و مش،۱۳۹۲). یتس (۲۰۰۴) برای تبیین رفتارهای خودجرحی یک مدل تحولی را ارائه کرده است. براساس این مدل، تجربه آزار و رویدادهای ضربه زننده در دوران کودکی یک عامل پیشایند در ایجاد خود جرحی است. بدرفتاریهای جسمی و جنسی دوران کودکی کفایت^[۴۶] نوجوان برای تنظیم هیجانها، برقراری ارتباط با محیط، استفاده از زبان برای تنظیم هیجان، تمایز گذاشتن بین خود و دیگران را دچار آسیب می کند و خودجرحی به صورت راهبرد جبرانی برای مقابله با ناتوانی در این سطوح تحولی عمل می کند(یتز،۲۰۰۴). پیامد منفی تحول نیافتن بهنجار کفایتمندی نوجوان در این حوزه ها منجر به گوشه گیری و انزوا، خودانتقادگری، حالت های تجزیه ای، جسمانی کردن، تکانشوری و استفاده از بدن برای تنظیم عواطف و مجزا کردن مرزهای خود از دیگران خواهد شد که همه این فرایندها دارای یک پایان مشترک^[۴۷] هستند و آن انجام رفتارهای خودجرحی است (یتس،۲۰۰۴). نمای کلی این مدل در شکل ۲-۱ نشان داده شده است.
کفایت انگیزشی (انتظارات منفی از دیگران)
کفایت نگرشی (خود بازنمایی های نامطلوب)
کفایت ابرازی(مهارت ابراز حالت هیجانی)
خودجرحی
تجربه آسیب زا دوران کودکی
کفایت هیجانی (ناتوانی تنظیم هیجانی و برانگیختگی)
کفایت ارتباطی (ظرفیت برقراری روابط متقابل و همدلانه)
شکل ۱ مدل آسیب شناسی تحولی خودجرحی (یتس،۲۰۰۴).