جدول ۴-۳۷: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….۱۱۲
جدول ۴-۳۸: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..۱۱۲
جدول ۴-۳۹: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….۱۱۳
جدول ۴-۴۰: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….۱۱۳
جدول ۴-۴۱: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….۱۱۴
جدول ۴-۴۲: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی …………………..۱۱۴
مقدمه و بیان مساله
دراین فصل اهمیت پژوهش و ضرورت انتخاب موضوع توضیح داده خواهد شد.
۱-۱٫ بیان مساله
نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از۷۵% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ میدهد]۲،۱[ . روش های درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه میباشد]۳[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]۴ [. پیش بینی میشود تا سال ۲۰۳۰ بیش از ۷۰% این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از ۱۵% اقتصاد جهانی را تشکیل میدهد]۵[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)^[1] تحت درمان در دنیا تا سال ۲۰۱۲ حدود ۳۰۱۰۰۰۰ بوده است که رشد سالانه ۷% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (۱۰۰تا ۲۰۰۰بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق ۲۱۰۶۰۰۰ نفر تحت همودیالیز و ۲۵۲۰۰۰ تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود ۶۵۲۰۰۰ نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان میباشند. از ۲۳۵۸۰۰۰ بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) ۱۹% در آمریکا، ۱۴% در اروپا، ۱۳ % در ژاپن و ۵۴% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود ۵۰% بیماران همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر میبرند ]۶ [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه ۳۰تا۴۰نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه میشود]۷[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال۱۳۸۸، از مجموع۴۰هزار بیمارکلیوی، بیش از ۱۵هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود ۱۵۰۰ نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست میدهند]۸[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال ۱۳۹۲ تعداد بیماران همودیالیزی به ۲۹هزار و ۵۰۰ نفر افزایش یافته است]۹[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]۱۰ [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد میشود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر میاندازد]۱۱[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی میشود، که هر کدام به نوبه خود میتواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم میگردند]۱۲،۱۳،۱۴[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی میکنند]۱۵[ از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمیتوان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی میتواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت میباشد]۱۶ [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار میباشد]۱۷[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]۱۸ [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که میتوان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش میکنند]۱۹ [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک میکند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روش های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]۲۰ [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان این بیماران کمک میکند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]۲۰ [ به طوری که مراقبت از بیماران تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]۱۳ [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی میتواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش مییابد]۲۱ [. تاگای^[۲] و همکاران(۲۰۰۷) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]۱۲[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل^[۳] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته میشوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار میگیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش میدهند]۲۲[. با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال میباشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر میگذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران میشود]۱۱[ که از این بین میتوان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]۲۳[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روش های درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش میدهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را میتواند به همراه داشته باشد]۲۴ [. فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده میشود]۲۴[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری میباشد. افسردگی در ۵۰٪ و اضطراب در ۳۰٪ موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این بیماران است]۲۵[ .

از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده میشود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی میگردد]۲۶و۲۷ [. به طوری که روکا^[۴] و همکارانش (۲۰۰۱) مینویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین میباشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]۲۸ [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت میکنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] ۲۹[. مطالعه ای که در سال ۲۰۰۷ انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]۳۰[ . همچنین در مطالعه چن^[۵] و همکارا ن (۲۰۰۸) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]۳۱[. مطالعه احمدوند و همکاران( ۲۰۱۲) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]۳۲[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی شایع ترین اختلال روانی در این بیماران میباشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر میکند]۳۳[. درایر^[۶] و همکاران(۲۰۰۶) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا ۴برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]۳۴ [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو میتواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]۳۵ [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا میشود و فرد تقریبا ۸۰۰ ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی میگذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] ۲۴ .[هنریکو^[۷]و همکاران (۲۰۱۰) نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]۲۳[ . لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی میتواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]۲۴٫[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر میرسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی میتواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی طبیعی و نزدیک به طبیعی است]۳۶ [.
بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهشهای اندکی در مورد بازتوانی انجام شده است، لذا تحقیق حاضر با هدف بررسی تاثیر بازتوانی بر روی کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران همودیالیزی انجام شد.
چهارچوب پنداشتی ومروری بر متون
در این فصل تعریف نارسایی مزمن کلیه ، اپیدمیولوژی، تشخیص بیماری، پاتوفیزیولوژی، مراحل نارسایی مزمن کلیه و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر، بیوشیمی اورمی، تظاهرات بالینی در تمامی ارگانها و سیستمهای بدن، نحوه ارزیابی بیماران نارسایی مزمن کلیه، همودیالیز، عوارض حین همودیالیز، مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری، توانبخشی بیماران نارسایی مزمن کلیه، فیزیوتراپی بیماران نارسایی کلیه، ورزش و برنامه ورزشی، آموزش و توانمندسازی بیماران، تئوری مراقبت از خود اورم، روان درمانی توضیح داده خواهد شد. همچنین در پایان مطالعات مرتبط با پژوهش، مورد بحث و بررسی قرارمیگیرند.
۲-۱٫ تعریف نارسایی مزمن کلیه:
بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل میشود[۳۷]. طیف CKD ^[۸] از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)^[9] و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر میباشد [۳۸] .
جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)^[10] میباشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل ۵-۱ طبقه بندی میشود[۳۹] .
تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)